Bemiddelingsformulier

Om u een goed advies te kunnen geven hebben we enige informatie van u nodig. Daarom verzoeken we u zo volledig mogelijk onderstaande formulier in te vullen. Uiteraard mag u erop rekenen dat wij vertrouwelijk met uw informatie omgaan.

Onze bemiddelingsservice is gratis.

Algemene gegevens
Naam:	Vul uw naam in.
Adres:
Postcode / Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:	Vul een geldig e-mailadres in of laat het veld leeg.
Geboortedatum:
Burgelijke staat:	Gehuwd Gescheiden Ongehuwd Samenwonend Weduwe / weduwnaar
Kinderen:	Geen Thuiswonend Thuiswonend en uitwonend Uitwonend
Kerkelijke richting:	Geen PKN Oud gereformeerde gemeente Nederlands gereformeerd Christelijk gereformeerd Rooms katholiek Molukse kerk Evangelisch Gereformeerde gemeente synodaal Gereformeerde gemeente in Nederland Gereformeerd vrijgemaakt Overig

Hulpvraag
Omschrijving van de problemen waar u hulp voor zoekt:

Heeft u momenteel hulp?

Ja Nee

Heeft u eerder hulp gehad?

Ja Nee

Stelt u het op prijs dat ikzoekchristelijkehulp vooraf contact opneemt met de voor u geselecteerde hulpverlener om informatie te verkrijgen over een eventuele wachtlijst?

Ja Nee

Voorkeuren
Kerkelijke richting hulpverlener:	Evangelisch Reformatorisch Protestants christelijk Rooms katholiek Oecumenisch Geen voorkeur, wel christen
Geslacht hulpverlener:	Man Vrouw Geen voorkeur
Regio (provincie):	Friesland Groningen Drenthe Flevoland Overijssel Utrecht Gelderland Noord Holland Zuid Holland Noord-Brabant Zeeland Limburg Geen voorkeur
Hoe bent u op ikzoekchristelijkehulp.nl geattendeerd?:	Familie / vrienden Huisarts Andere hulpverlener / arts Ambtsdrager Advertentie Link Artikel
Overige relevante informatie
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van ikzoekchristelijkehulp.nl: Om dit formulier te verzenden moet u akkoord gaan met onze algemene voorwaarden.

Disclaimer
ikzoekchristelijkehulp.nl doet het uiterste om zo volledig, actueel en deskundig mogelijk te zijn. Dat ontslaat gebruikers er niet van deze informatie en adviezen op juistheid te controleren. ikzoekchristelijkehulp.nl stelt zich niet aansprakelijk voor schade die direct of indirect voortvloeit uit het gebruik van haar diensten, advisering of informatie of schade die voortkomt uit het gebruik van diensten van instellingen of particulieren die via ikzoekchristelijkehulp.nl zijn gevonden.